La gran heterogeneidad de la realidad sanitaria del país; la grave exclusión de la población pobre; el sesgo médico y hospitalario del sistema; su ineficiencia e incapacidad para administrar la dispersa red de establecimientos; la irracionalidad administrativa de los servicios y la necesidad de superar esta situación, son algunos de los puntos de un intenso debate que se viene sosteniendo entre gobernantes y la comunidad técnica y política sectorial, especialmente a partir de los años 70 del siglo pasado con el impulso del movimiento de Atención Primaria de Salud y el retorno a la democracia después de las dictaduras militares y más recientemente, después del término del gobierno autocrático de Fujimori.El Perú se enfrenta a la necesidad de transformar un sector salud sumamente ineficiente, que cuenta con financiamiento inadecuado y que ha obtenido insuficientes avances en las últimas décadas; manteniéndose hoy, durante en un ciclo expansivo de su macroeconomía, por debajo del promedio de América Latina en múltiples indicadores de salud. Así mismo, la falta de rectoría del Ministerio de Salud fomenta la fragmentación y la falta de operatividad de los subsectores, duplicando funciones y aumentando el gasto de los escasos recursos existentes.
El entusiasmo por el término abrupto e inesperado de la dictadura de Fujimori resultó en un interés general y renovado por la reforma del Estado basada en la redistribución de poder entre los niveles de gobierno. El año 2,004, el MINSA asume el liderazgo sectorial en el proceso de la descentralización a través de una propuesta de diferenciación de funciones y un plan para la transferencia de las mismas a los gobiernos subnacionales. Sin embargo, ya en el 2,002, se había promulgado la Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, con objetivos contrapuestos. La Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado, estableció la visión-objetivo del sector salud para el quinquenio 2,001 – 2005 en dos aspectos fundamentales: mantener el modelo segmentado que rige la estructura del sector y establecer un tipo de relación del Ejecutivo con la sociedad a través de Consejos de carácter consultivo. Hoy queda claro que se trata de una propuesta que no resuelve la segmentación; tampoco compatibiliza con la descentralización y por último, regatea la participación social y concertación con la sociedad civil (Francke).
El debate en cuanto a la configuración del sistema de salud está vigente. Sin embargo y para empezar con él, debe entenderse que la descentralización es un proceso político complejo. Por un lado, implica la redistribución del poder desde el gobierno central hacia instancias del gobierno regional y municipal. Además, la administración del sector salud incluye muchas funciones, niveles administrativos e instituciones que se pueden descentralizar en diferentes grados. En consecuencia, es necesario identificar la modalidad de descentralización más propicia de implementar en el país, estimar los costos, anticipar los problemas que se pueden presentar en el proceso de implementación, buscar sus soluciones, aclarar las condiciones legales, las competencias atribuidas a los diferentes niveles del gobierno, los criterios de representatividad de las instituciones y la población. De la misma forma, es preciso desarrollar un adecuado plan de capacitación para las nuevas funciones. El análisis debe enfocarse en los resultados finales, en los impactos, las consecuencias; es decir, el estado de la salud, la satisfacción y la protección al riesgo financiero, y determinar si la descentralización permite satisfacer estos objetivos (Seinfeld).
La reforma sectorial a través de la descentralización se ha ido plasmando progresivamente a través de un marco normativo; sin la existencia de consensos entre los agentes involucrados en su implementación y con una oposición muy explicita por parte de otros actores fundamentales del sistema: el personal de salud. El excluir sistemáticamente a este grupo de actores en la definición de las reformas, puede generar un enorme obstáculo al momento de intentar implementarlas, aún más si ellos perciben a la reforma de salud como una amenaza: la descentralización fragmentará su poder y capacidad de negociación, generará cambios en el sistema de remuneración, pondrá en peligro su estabilidad laboral, se restringirán sus libertades en el ejercicios de sus profesiones o en su condición de servidores de carrera pública; en algunas regiones del país incluso, puede ser vista desde el punto de vista ideológico, como una renuncia del Estado a sus obligaciones. Ya los gremios de trabajadores de salud en el Perú han mostrado una posición contraria al desarrollo de los CLAS y vienen mostrándose renuentes al de la cogestión en salud.
