EL OFICIO DE SER MAMÁ

Tantos Juan Manuel.... tantas Natalias...... Una historia que escuché tantas veces

EL ERROR MÉDICO: Cuando no es de humanos fallar

¿En qué momento se jodió el Perú?

El Futuro en los primeros centímetros

Pobreza, nutrición y preguntarse por qué.

Umberto Eco sostiene que el hombre tiene cinco necesidades fundamentales: la alimentación, el sueño, el afecto, el juego, y el preguntarse por qué. Lo que Eco no reconoce es la relación directa que existe entre la primera y la última de estas necesidades; y es que el sistema nervioso humano se desarrolla tan rápidamente desde el inicio de la vida embrionaria, que hacia el cuarto o quinto mes de gestación el pequeño nuevo ser puede escuchar, reconocer, y reaccionar frente a la voz de su progenitora desde dentro del útero; y ya para el tercer año de vida este desarrollo neurológico estará casi completo.

El rápido incremento en el número de células nerviosas, su migración y especialización dependen de algunos estímulos externos (este es el principio del Efecto Mozart que sugiere que los niños que fueron estimulados durante el embarazo con la voz de sus madres y con las melodías del compositor austriaco poseerán una mayor capacidad cognitiva y mejores habilidades sociales), pero fundamentalmente de los nutrientes que recibe; primero a través de la circulación feto-placentaria, y luego de la lactancia y alimentación complementaria.

El proceso de alimentar al niño a partir de los seis meses de edad suele ser un reto complicado pues el éxito de la alimentación complementaria no solamente depende de la capacidad de la familia de acceder a los alimentos, sino también de la cantidad y frecuencia de las comidas que el pequeño recibe, del contenido o combinación de los grupos de alimentos en cada comida (carbohidratos, proteínas y grasas), su consistencia (semisólida y no semilíquida), y la conducta de la madre o la persona que da de comer al niño. Otros factores como el acceso de la familia y comunidad a servicios de saneamiento básico, de agua potable, de educación y salud de calidad; también influyen en la alimentación y nutrición del niño.

Por estas razones, se reconoce que la causa subyacente de la desnutrición crónica infantil es la pobreza; no solamente porque los hogares pobres tienen menor acceso a los alimentos que necesita el niño para nutrirse adecuadamente, sino porque los niños de estos hogares sufren de un cuidado inadecuado y un ambiente no saludable (ausencia de servicios de saneamiento básico, agua potable, servicios de educación y salud de calidad).

Dime que tanta desnutrición sufres y te diré que tan pobre serás

El problema de lo mencionado líneas arriba es que si hasta los tres años de edad, las familias y las comunidades no han sido capaces de nutrir adecuadamente a sus niños, las consecuencias en su desarrollo son irreversibles. Un niño desnutrido no solamente tiene mayor riesgo de sufrir enfermedades infantiles prevalentes (infecciones respiratorias agudas y diarrea) y morir tempranamente, sino que su capacidad intelectual estará disminuida, y por lo tanto también su capacidad productiva, extendiendo y perpetuando la pobreza que precisamente lo condujo a la desnutrición.

Aunque a veces las comparaciones son inadmisibles; para entender la magnitud del problema “pobreza-desnutrición-pobreza” al que nos enfrentamos, bastaría con mencionar que en promedio, el 46% de los niños menores de cinco años de los países del África subsahariana y Asia central más pobres sufren de desnutrición crónica según criterios de medición de la OMS (What Works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival, Lancet 2008); mientras que la desnutrición crónica infantil en la Provincia de Sánchez Carrión (con los mismos criterios de medición y según el censo INEI 2007) es de 68%.

¿Dónde están los niños desnutridos?

Si bien sabemos que 7 de cada 10 niños menores de cinco años de la Provincia de Sánchez sufren de desnutrición crónica (en algunos de sus distritos esta cifra es más alta) y sabemos lo que ello significará para las familias y en general para la sociedad; existe una aparente actitud generalizada de tolerancia e inacción frente a este problema. Uno de los factores que explica esta aparente actitud de tolerancia e inacción es la dificultad para identificar a los niños desnutridos o en riesgo nutricional entre el nacimiento y los tres años de edad. Esta dificultad también se extiende al propio personal de salud, quienes pueden controlar mensualmente el peso y la talla de los niños (ahora más frecuentemente por la condicionalidad del Programa JUNTOS) sin precisar un diagnóstico nutricional seguro, comunicarlo adecuadamente a los padres, e iniciar intervenciones de recuperación rápidas.

Daniel Cotlear (Un Nuevo Contrato Social para el Perú, Banco Mundial; 2006) propone estándares más sencillos, por ejemplo: un niño o niña debe crecer 24 cm. durante su primer año de vida y 12 cm. durante su segundo año de vida; si crece menos que eso, entonces está sufriendo de desnutrición; si el niño a los dos años mide menos de 80 cm., entonces está desnutrido; tan claro y terrible como simple. Otras dificultades que contribuyen a la aparente tolerancia e inacción subyacen en la dispersión de esfuerzos y recursos del Estado en sus sectores y programas sociales; la ausencia de un liderazgo que los articule y conduzca técnicamente hace que ellos se tornen ineficientes e ineficaces.

Entonces: ¿Es posible reducir la desnutrición?

Es posible reducir la desnutrición en la medida que es posible reducir la pobreza, y viceversa. Hoy existe mayor y mejor evidencia de las intervenciones que funcionan para reducir la desnutrición. Las familias que tienen acceso a alimentos (porque los pueden comprar o cosechar) se beneficiarán más de estrategias de educación para el cambio de comportamientos en cuanto al cuidado de la salud y nutrición del niño; mientras que las familias que no tienen acceso a alimentos se beneficiarán más de los programas de transferencias condicionadas directas (JUNTOS) o de suplementación de alimentos (PRONAA) y de intervenciones que mejoren su capacidad económico-productiva (Sector Agricultura) y permitan la diversificación de su dieta. En las comunidades por encima de los 4000 metros de altitud incluso, es posible instalar tecnologías como los fitotoldos que permiten la producción de hortalizas y frutas. En ambos casos, y paralelamente a estas acciones, es necesario contar con servicios de salud de calidad para la atención de las enfermedades infantiles prevalentes y la entrega de otras intervenciones preventivas (inmunizaciones y provisión de micronutrientes como zinc, hierro, y vitamina A) y promocionales (lavado de manos); el suministro de agua segura para consumo; servicios de saneamiento básico; una adecuación curricular en las instituciones educativas; y lograr la movilización social para hacer sostenibles todas estas intervenciones.

Es evidente que sin una estrategia integradora, sin liderazgo, y sin gobierno local es menos probable un abordaje exitoso de la desnutrición y de un futuro mejor.

Impactos del Programa "JUNTOS" en el bienestar: evidencia de una evaluación no-experimental

Resumen Ejecutivo

Este estudio presenta los primeros resultados cuantitativos de evaluación de impacto del programa Juntos en Perú. La evaluación, elaborada por el Banco Mundial encuentra que el programa Juntos tiene impactos positivos en varias dimensiones de bienestar. Primero, Juntos tiene un impacto sobre pobreza, ingresos y consumo. En las áreas de nutrición y salud, hay un aumento significativo en la utilización de servicios de salud y mejoras en gastos de alimentos de mayor calidad nutritiva. Tercero, tal como en países con tasas altas de asistencia como en Perú, los impactos de Juntos en educación (matrícula y asistencia) se encuentran más en años de transición. Finalmente, el programa Juntos no genera comportamientos no deseados relacionados con cambios en mal uso del dinero (alcohol), la tasa de fecundidad o disminución en la participación laboral de adultos. Aun así, la evaluación después de dos años del programa no encuentra todavía impactos en indicadores finales (nutrición infantil, anemia, desarrollo cognitivo). Este es un resultado consistente con la experiencia internacional en que para estos impactos se requiere complementar con una oferta de salud adecuada (en cantidad y calidad) e intervenciones que promueven mejoras en prácticas de salud (por ejemplo educación sobre nutrición infantil). En ese sentido, existen varias áreas y espacio para mejorar y explotar el potencial de Juntos.

Elizaveta Perova and Renos Vakis1
The World Bank
March 2009

1The paper benefited from comments from Omar Arias, Joao Pedro Azevedo, Alessandra Marini, Jaime Saavedra, Norbert Schady and Carlos Silva-Jauregui. The authors are also grateful to the Juntos and INEI teams for their collaboration in facilitating access to data and program information.

Contacts: eperova@berkeley.edu and rvakis@worldbank.org

Zarité

En mis cuarenta años, yo, Zarité Sedella, he tenido mejor suerte que otras esclavas. Voy a vivir largamente y mi vejez será contenta porque mi estrella – mi z`etoille – brilla también cuando la noche está nublada. Conozco el gusto de estas con el hombre escogido por mi corazón cuando sus manos grandes me despiertan la piel. He tenido cuatro hijos y un nieto, y los que están vivos son libres. Mi primer recuerdo de felicidad cuando era una mocosa huesuda y desgreñada, es moverme al son de los tambores y esa es también mi más reciente felicidad, porque anoche estuve en la plaza del Congo bailando y bailando, sin pensamientos en la cabeza, y hoy mi cuerpo está caliente y cansado. La música es un viento que se lleva los años, los recuerdos y el temor, ese animal agazapado que tengo adentro. Con los tambores desaparece la Zarité de todos los días y vuelvo a ser la niña que danzaba cuando apenas sabía caminar. Golpeo el suelo con las plantas de los pies y la vida me sube por las piernas, me recorre el esqueleto, se apodera de mí, me quita la desazón y me endulza la memoria. El mundo se estremece….


De: La Isla Bajo el Mar. Isabel Allende.

¿Santo o Guerrero?

Existe una leyenda india norteamericana sobre un ave que vuela siempre hacia atrás porque no está interesada en lo que viene, sólo en lo que ha dejado; y resulta que también las personas viven de esa forma, atadas al lastre de lo que pudo ser y no fue; paralizadas porque lo que viene es siempre desconocido, inseguro y al mismo tiempo indefectible. Resulta aterrorizante cruzar un puente angosto sin barandas sin saber que nos espera en la otra orilla, por eso es que lo nuevo siempre es conquistado por los que se atreven primero (so riesgo de morir en el intento).

Y el mundo da vueltas tan rápidamente que ni nos damos cuenta que el héroe que rescatamos de una muerte absurda y que pensamos vivo y anhelante, se ha quedado en la mañana adormilado entre las sábanas de esta realidad injusta y cínica que juramos destruir con nuestras propias manos. Es que la fuerza de los puños no es suficiente para atravesar la cotidianeidad, es que las responsabilidades son sensatas y las promesas no.

Y a pesar de todo, hemos fundado nuestros propios mundos en este otro que está gastado y roto. Hemos soñado con días mejores, con niños inquietos y sanos, con vitrinas llenas de pasiones y ánimos nuevos, con la justicia que los fusiles no disparan. Pero ese sueño hoy día es imprescindible porque nuestros hijos crecen también rápido y lo que hoy día respiran no es precisamente libertad.

Descentralización de la función salud: ¿proceso político o administrativo?

Descentralización es la decisión política y la transferencia de poder, recursos, funciones, capacidad de decisión, etc., del centro de una organización a agentes por fuera de dicho centro. Existen diversos enfoques (incluyendo la controversia sobre la privatización) y tipologías de descentralización; en todos ellos sin embargo, se reconocen tres componentes conocidos: el político, el administrativo y el fiscal. En el contexto de la experiencia latinoamericana; mientras que algunos países han entendido esencialmente la descentralización como la transferencia de recursos y responsabilidades del nivel nacional a los niveles más bajos de gobierno, otros han ensalzado la participación social (Bolivia), la efectividad administrativa (Chile), o la coordinación intergubernamental por medio de la delegación (México) como la regla principal de la descentralización. Pocas veces el debate (sobre descentralización) alcanza el verdadero nivel en el que hay que plantear esta cuestión, es decir, como un cambio estructural societal, que como tal, involucra todo el tejido político y social de una nación, un nuevo contrato social. En este sentido, es clara la naturaleza política de la descentralización, ya que se trata de una modificación en el patrón de distribución del poder, el recurso colectivo por antonomasia; lo cual implica superar una dimensión administrativa (Gonzáles de Olarte).

La descentralización de la función salud no es en lo fundamental una estrategia para mejorar la cobertura y/o calidad de los servicios de salud; de hecho, múltiples experiencias de descentralización en Latinoamérica, incluyendo los CLAS en el Perú, han mostrado resultados variados y hasta contradictorios. La descentralización de la función salud en el Perú debe entenderse como una estrategia política para reformar los sistemas de salud, mediante la cual se transfieren a los gobiernos regionales y locales, una serie de responsabilidades que van desde actos políticos hasta cuestiones presupuestales y de planificación; instituyéndose entonces, en eje fundamental para la organización y el funcionamiento del sistema de salud y como catalizador en la construcción democrática de políticas públicas.

El MINSA se encuentra muy concentrado en los aspectos administrativos y la transferencia de funciones, y algo en cuanto a la coordinación intergubernamental; pero muy poco en cuanto al proceso político en sí mismo. En ese marco, existen varias preguntas por resolver:

· ¿Cuál es la mejor estructura para el ejercicio de la gestión de la atención primaria de salud? ¿Son las Asociaciones CLAS? ¿Es el Comité Técnico del Piloto de Descentralización? ¿Es el Consejo Provincial de Salud?
· Dada la estructura: ¿Cómo se logra un equilibrio de poder en la gestión de la Atención Primaria de Salud?
· ¿Cómo se planifica estratégicamente en el nivel local cuando los sectores y sistemas administrativos del Estado son inflexibles y diversos?
· ¿Cuál es el Modelo de Atención de Salud a lograr?
· ¿Cómo se incluye la participación ciudadana en el Modelo?
· ¿Qué tan “gerenciable” es el ejercicio público de la Atención Primaria de Salud?
· ¿Cómo se gestiona el desarrollo de las capacidades locales?

Buscando respuestas….

Santusa

Santusa nació hace 29 años en Cuyuni, Comunidad Campesina del Distrito de Ccatcca, en la Provincia de Quispicanchi; cuando se necesitaba todo un día de viaje y mucha suerte para que algún funcionario de salud viniera desde el Cusco a investigar porqué es que se morían tantas mujeres durante sus partos. Santusa jamás aprendió español porque tampoco fue a la escuela; ella habla la lengua de los hombres, el Runa Simi, que suena nasal y empalagoso en la voz de sus dos pequeños hijos. ¡Cuánto daría yo por hablar la lengua de Santusa!; pero apenas entiendo palabras sueltas en esa maraña sin fin de frases apretadas y enérgicas.

Sus dos hijos, varón y mujer, están desnutridos; pero no hay forma de entender lo que eso significa cuando la enfermera del Centro de Salud se lo repite por enésima vez, porque todos los niños de Cuyuni de la edad de ellos son más pequeños y menos listos que sus hijos. A 4000 metros sobre el nivel del mar donde sólo se puede criar unas docenas de ovejas esmirriadas y sucias, se cosechan unas papas amargas que sirven sólo para el chuño; y con el Apu Ausangate soplando cruelmente su aliento helado sobre los rostros quemados de los niños, no es difícil entender que aquí de lo que se trata es de sobrevivir.

Hace un par de años, cuando por fin la interoceánica unió a Cuyuni con Ccatcca, Santusa fue elegida como Promotora de Salud en reemplazo de su esposo, que se fue a trabajar a la Mina y ya casi no se le ve. Ella escucha curiosa el quechua de Gina, la obstetriz del Centro de Salud, pero entiende bien que su deber ahora es asegurarse que las mujeres embarazadas de su comunidad puedan quedarse en el Mama Wasi y que sus partos sean atendidos allí precisamente por la obstetriz, con respeto, con cariño, y sobre todo de cuclillas; como a ellas les gusta, como debe ser porque es más fisiológico y simple, porque así han parido desde siempre.

Hoy, ya sin muertes de mujeres embarazadas, Gina se ha convencido que salud no se trata de atender las enfermedades, sino de la transformación de la vida de las personas. Ha convencido al Presidente de la Comunidad Campesina y a los otros Promotores de Salud que ahora trabajan con ella, que deberían planear un futuro diferente, que es urgente un cambio, que el desarrollo de Cuyuni depende del ejercicio de una libertad que hasta ahora, todo el resto de peruanos les habíamos negado y que por eso, se requiere de más esfuerzo.

Han elaborado algunos planes de trabajo que han tenido éxito; el primero fue para desparasitar a todos sus niños y lo terminaron en un mes; el segundo fue para instalar un pequeño taller textil y confeccionar chullos y chalinas de lana de oveja, teñidos naturalmente, y es que como redujeron las muertes maternas se han convertido es un centro de pasantías al cual vienen trabajadores de salud y funcionarios de todos lados; el tercero fue para construir un mirador hacia el profundo valle del Ausangate, y es que se pudo aprovechar la construcción de la interoceánica para pedirles aquello a CONIRSA, el consorcio constructor, instalando además su taller textil allí mismo y recibiendo apoyo para capacitar a algunos comuneros en alta cocina. El Presidente de la Comunidad nos dice que ahora es el Gerente de la Comunidad.

Hoy día Cuyuni no tiene muertes maternas, tiene un mirador-restaurante-taller textil que atiende a los trabajadores y funcionarios de salud de todo el mundo y a los pasajeros y turistas que transitan entre Perú y Brasil. Hoy día Santusa expone a otros promotores y personal de salud en su lengua materna y con traductora, cómo hicieron para reducir las muertes y transformar su comunidad.

Santusa, con sus polleras multicolores y su montera negra y roja, en su lengua materna y con la sonrisa siempre dispuesta, es una mujer de un valor incalculable. “Mientras la boca habla, las manos trabajan”, nos dice Santusa en quechua para expresar la voluntad de trabajo de la mujer andina. Mi respeto, admiración y estima para alguien que nos demostró que lo extraordinario sí es posible.

El efecto del Programa de Transferencias Directas Condicionadas en Mexico

Articles
www.thelancet.com Published online November 4, 2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61676-7 1
10-year effect of Oportunidades, Mexico’s conditional cash transfer programme, on child growth, cognition, language, and behaviour: a longitudinal follow-up study

Lia C H Fernald, Paul J Gertler, Lynnette M Neufeld

Summary
Background Mexico’s conditional cash transfer programme, Oportunidades, was started to improve the lives of poor families through interventions in health, nutrition, and education. We investigated the eff ect of Oportunidades on children almost 10 years after the programme began.

Methods

From April, 1998, to October, 1999, low-income communities were randomly assigned to be enrolled in Oportunidades immediately (early treatment, n=320) or 18 months later (late treatment, n=186). In 2007, when 1093 children receiving early treatment and 700 late treatment in these communities were aged 8–10 years, they were assessed for outcomes including physical growth, cognitive and language development, and socioemotional
development. The primary objective was to investigate outcomes associated with an additional 18 months in the programme. We used cluster-adjusted t tests and multivariate regressions to compare eff ects of programme participation for height-for-age, body-mass index (BMI), and cognitive language and behavioural assessment scores in early versus late treatment groups.

Findings

Early enrolment reduced behavioural problems for all children in the early versus late treatment group (mean behaviour problem score –0·09 [SD 0·97] vs 0·13 [1·03]; p=0·0024), but we identifi ed no diff erence between groups for mean height-for-age Z scores (–1·12 [0·96] vs –1·14 [0·97]; p=0·88), BMI-for-age Z scores (0·14 [0·99] vs 0·17 [1·06]; p=0·58), or assessment scores for language (98·8 [13·8] vs 98·4 [14·6] p=0·90) or cognition (98·8 [12·9] vs 100·2 [13·2]; p=0·26). An additional 18 months of the programme before age 3 years for children aged 8–10 years whose mothers had no education resulted in improved child growth of about 1·5 cm assessed as height-for-weight Z score (β 0·23 [0·023–0·44] p=0·029), independently of cash received.

Interpretation

An additional 18 months in the Oportunidades programme has independent beneficial effects other than money, especially for women with no formal education. The money itself also has significant effects on most outcomes, adding to existing evidence for interventions in early childhood.

Funding Mexican Ministry of Social Development and the National Institutes of Child Health and Human Development.

SPBE: ¿Se deben o no usar los antivirales para el tratamiento y profilaxis de Influenza en niños?: Una revisión sistemática y meta-análisis de ECAs

Published 10 August 2009, doi:10.1136/bmj.b3172Cite this as: BMJ 2009;339:b3172
Research

Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials

Matthew Shun-Shin, academic foundation year 2 doctor1, Matthew Thompson, senior clinical scientist2, Carl Heneghan, clinical lecturer2, Rafael Perera, university lecturer in medical statistics2, Anthony Harnden, university lecturer in general practice2, David Mant, professor of general practice2

1 Kadoorie Centre, John Radcliffe Hospital, Headington, Oxford OX3 9DU, 2 Oxford University Department of Primary Health Care, Rosemary Rue Building, Headington, Oxford OX3 7LF
Correspondence to: M Thompson matthew.thompson@dphpc.ox.ac.uk

Objective To assess the effects of the neuraminidase inhibitors oseltamivir and zanamivir in treatment of children with seasonal influenza and prevention of transmission to children in households.

Design Systematic review and meta-analysis of data from published and unpublished randomised controlled trials.

Data sources Medline and Embase to June 2009, trial registries, and manufacturers and authors of relevant studies.

Review methods Eligible studies were randomised controlled trials of neuraminidase inhibitors in children aged 12 in the community (that is, not admitted to hospital) with confirmed or clinically suspected influenza. Primary outcome measures were time to resolution of illness and incidence of influenza in children living in households with index cases of influenza.

Results We identified four randomised trials of treatment of influenza (two with oseltamivir, two with zanamivir) involving 1766 children (1243 with confirmed influenza, of whom 55-69% had influenza A), and three randomised trials for postexposure prophylaxis (one with oseltamivir, two with zanamivir) involving 863 children; none of these trials tested efficacy with the current pandemic strain. Treatment trials showed reductions in median time to resolution of symptoms or return to normal activities, or both, of 0.5-1.5 days, which were significant in only two trials. A 10 day course of postexposure prophylaxis with zanamivir or oseltamivir resulted in an 8% (95% confidence interval 5% to 12%) decrease in the incidence of symptomatic influenza. Based on only one trial, oseltamivir did not reduce asthma exacerbations or improve peak flow in children with asthma. Treatment was not associated with reduction in overall use of antibiotics (risk difference –0.30, –0.13 to 0.01). Zanamivir was well tolerated, but oseltamivir was associated with an increased risk of vomiting (0.05, 0.02 to 0.09, number needed to harm=20).

Conclusions Neuraminidase inhibitors provide a small benefit by shortening the duration of illness in children with seasonal influenza and reducing household transmission. They have little effect on asthma exacerbations or the use of antibiotics. Their effects on the incidence of serious complications, and on the current A/H1N1 influenza strain remain to be determined.

A propósito de la Influenza A/H1N1: A LAVARSE LAS MANOS

NO AL PÁNICO POR LA INFLUENZA AH1N1

"Casas Maternas de Espera": ¿Estrategia exitosa y sostenible?

Cada año, 23.000 mujeres mueren en Latinoamérica debido a complicaciones asociadas con el embarazo, parto o puerperio. Este indicador de calidad de la salud materna está relacionado con factores tales como pobreza, limitación de la autonomía de las mujeres, fomento al matrimonio prematuro, corta edad al momento del primer parto, pobre acceso geográfico a los establecimientos de salud, y escaso uso de los servicios obstétricos. Por lo tanto; representa no solamente un indicador de la pobre situación sanitaria en la región, sino de las condiciones de inequidad y del limitado desarrollo humano.

En Latinoamérica, la primera experiencia de implementación de Casas de Espera fue reportada por el Ministerio de Salud de Nicaragua, en Estelí en 1.985, a partir de la iniciativa de un grupo de enfermeras nacionales y extranjeras. El objetivo primario fue preparar física y mentalmente a las gestantes en las técnicas para el parto psicoprofiláctico. A partir de 1.993, se convierte en un Albergue Materno, como estrategia de intervención tendiente a la reducción de la mortalidad materna, dando prioridad a las mujeres gestantes del área rural como grupo de mayor riesgo.

En el Perú, a partir de 1.997, la implementación de las Casas Maternas de Espera (Mama Wasi) viene representando una estrategia importante para mejorar el acceso a los servicios de salud materna en el ámbito rural andino y reducir la mortalidad materna y perinatal. En el Departamento del Cusco y en la Provincia de Quispicanchi, el Distrito de Quiquijana con una población total de 10.447 habitantes y bajos indicadores de salud materno-infantiles, reportó que durante el año 2.003, el 32% de todos los partos ocurridos fueron institucionalmente atendidos (69 de 219); además, se reportó la ocurrencia de una muerte materna y 10 muertes perinatales. El año 2.005 se inició la implementación de la Casa Materna de Espera en Quiquijana. Dos años después, el 87% de los partos fueron institucionalmente atendidos (257 de 296); además, se reportaron 20 muertes perinatales y ninguna muerte materna. En el 2,008 se reportó la muerte de 17 perinatos. Future Generations, a través de una subvención de Supervivencia Infantil de USAID, el Proyecto NEXOS y con la colaboración de la Universidad de Emory, llevó a cabo un estudio en el área del proyecto (Provincias de Quispicanchi, Acomayo, Canas, Canchis y Chumbivilcas) para determinar las percepciones de las mujeres usuarias de las Casas Maternas de Espera y los retos que esta estrategia enfrenta. De él, se concluye que a pesar de las mejoras en el acceso a la atención materna, existe evidencia de serios problemas en la sostenibilidad de la estrategia. Aunque la implementación y funcionamiento de las Casas Maternas de Espera está regulada por el Ministerio de Salud (R.M. 674-2006/MINSA), los costos de operación (equipos, muebles, combustible, alimentos, suministros para las mujeres usuarias) y mantenimiento no están cubiertos en los presupuestos del sector. Además, existen importantes barreras socioculturales para la aceptación de la estrategia y una percepción negativa de la mujer rural acerca de la calidad de los servicios de salud del MINSA.

Intervenciones para hacer frente a estos obstáculos y una estrecha supervisión de la estrategia son necesarias para garantizar la sostenibilidad y la continuación de la reducción de la mortalidad materna y perinatal.

Soy un árbol

Un gran maestro franco y otro gran pintor iban paseando por un prado en la tierra de los francos, hablando de arte y pintura. Derrepente se encontraron un bosque. El que era mejor pintor le dijo al otro: "Pintar según las nuevas formas requiere tanta habilidad que si reproduces uno de los árboles de este bosque, cualquier curioso que viera la pintura y luego viniera hasta aquí, debería poder diferenciar ese árbol de los otros si quisiera".

Yo, esta pobre imagen de árbol que veis, doy gracias a Dios por no haber sido pintado con semejante intención.

Y no porque tema que de haber sido pintado a la manera de los francos, todos los perros de Estambul me habrían tomado por un árbol auténtico y se me habrían meado encima. Sino porque yo no quiero ser un árbol, sino su significado....

De: Me llamo Rojo. Orhan Pamuk

Otra vez diciembre

Y recuerdo diciembre con sus noches frenéticas de lucecitas de colores, con los abrazos y besos de esa familia breve que nunca entendí, con las promesas paternas de felicidad y prosperidad, con los regalos nuevos, los gestos amables, y esas chispas diminutas de fraternidad entre hermanos locos y mudos y ciegos, ebrios de una genialidad y bohemia que ya entonces empezaba a llamar.

Y recuerdo esas ráfagas de pasión infantil, esos besos inexpertos robados entre explosiones de cohetecillos y bengalas, ese sentimiento mezcla de ternura y devoción; estoy seguro que mis primeros amores ocurrieron también en diciembre.

Y diciembre simplemente volaba, vistiéndose al paso de verde y rojo, de esperanza y vida; haciéndonos soñar con un mundo mágico y mejor… Y entonces llenaba mi mundo de una paz sin sentido, de un silencio gigante y azul… Diciembre era una isla que había que disfrutar intensa y largamente porque siempre te dejaba atrás.

Y un día, mis diciembres dejaron de llegar incluso a mis sueños más serenos y me dejaron atrás conmigo mismo. Diciembre voló de mi vida hace tanto que no recuerdo porqué. Y me transformé en una casa vacía sin mis diciembres luminosos y mágicos, en un laberinto interminable de miedos, en un inicio con un final reverberante y triste.

Pero no le tengo miedo a estos diciembres mezquinos de lodo y piedra que me duelen hoy como hierros agudos, ni aún a mí mismo con mis diciembres queridos ausentes, porque en este mismo instante un niño sonriendo dice simplemente “papá” y me obliga a sonreír y a decidir que el reflejo de las luces de colores está intacto en sus ojos, que mi vida no es un espacio vacío, que mis diciembres queridos jamás me abandonaron, sino que yo los olvidé.

Hoy necesito mis diciembres luminosos y mágicos, necesito mis manos y lo que queda de mi corazón, necesito mi mente inhóspita y los tropiezos de siempre. Hoy necesito construir sobre lo que soy.

¿Descentralización?

La gran heterogeneidad de la realidad sanitaria del país; la grave exclusión de la población pobre; el sesgo médico y hospitalario del sistema; su ineficiencia e incapacidad para administrar la dispersa red de establecimientos; la irracionalidad administrativa de los servicios y la necesidad de superar esta situación, son algunos de los puntos de un intenso debate que se viene sosteniendo entre gobernantes y la comunidad técnica y política sectorial, especialmente a partir de los años 70 del siglo pasado con el impulso del movimiento de Atención Primaria de Salud y el retorno a la democracia después de las dictaduras militares y más recientemente, después del término del gobierno autocrático de Fujimori.

El Perú se enfrenta a la necesidad de transformar un sector salud sumamente ineficiente, que cuenta con financiamiento inadecuado y que ha obtenido insuficientes avances en las últimas décadas; manteniéndose hoy, durante en un ciclo expansivo de su macroeconomía, por debajo del promedio de América Latina en múltiples indicadores de salud. Así mismo, la falta de rectoría del Ministerio de Salud fomenta la fragmentación y la falta de operatividad de los subsectores, duplicando funciones y aumentando el gasto de los escasos recursos existentes.

El entusiasmo por el término abrupto e inesperado de la dictadura de Fujimori resultó en un interés general y renovado por la reforma del Estado basada en la redistribución de poder entre los niveles de gobierno. El año 2,004, el MINSA asume el liderazgo sectorial en el proceso de la descentralización a través de una propuesta de diferenciación de funciones y un plan para la transferencia de las mismas a los gobiernos subnacionales. Sin embargo, ya en el 2,002, se había promulgado la Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, con objetivos contrapuestos. La Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado, estableció la visión-objetivo del sector salud para el quinquenio 2,001 – 2005 en dos aspectos fundamentales: mantener el modelo segmentado que rige la estructura del sector y establecer un tipo de relación del Ejecutivo con la sociedad a través de Consejos de carácter consultivo. Hoy queda claro que se trata de una propuesta que no resuelve la segmentación; tampoco compatibiliza con la descentralización y por último, regatea la participación social y concertación con la sociedad civil (Francke).

El debate en cuanto a la configuración del sistema de salud está vigente. Sin embargo y para empezar con él, debe entenderse que la descentralización es un proceso político complejo. Por un lado, implica la redistribución del poder desde el gobierno central hacia instancias del gobierno regional y municipal. Además, la administración del sector salud incluye muchas funciones, niveles administrativos e instituciones que se pueden descentralizar en diferentes grados. En consecuencia, es necesario identificar la modalidad de descentralización más propicia de implementar en el país, estimar los costos, anticipar los problemas que se pueden presentar en el proceso de implementación, buscar sus soluciones, aclarar las condiciones legales, las competencias atribuidas a los diferentes niveles del gobierno, los criterios de representatividad de las instituciones y la población. De la misma forma, es preciso desarrollar un adecuado plan de capacitación para las nuevas funciones. El análisis debe enfocarse en los resultados finales, en los impactos, las consecuencias; es decir, el estado de la salud, la satisfacción y la protección al riesgo financiero, y determinar si la descentralización permite satisfacer estos objetivos (Seinfeld).

La reforma sectorial a través de la descentralización se ha ido plasmando progresivamente a través de un marco normativo; sin la existencia de consensos entre los agentes involucrados en su implementación y con una oposición muy explicita por parte de otros actores fundamentales del sistema: el personal de salud. El excluir sistemáticamente a este grupo de actores en la definición de las reformas, puede generar un enorme obstáculo al momento de intentar implementarlas, aún más si ellos perciben a la reforma de salud como una amenaza: la descentralización fragmentará su poder y capacidad de negociación, generará cambios en el sistema de remuneración, pondrá en peligro su estabilidad laboral, se restringirán sus libertades en el ejercicios de sus profesiones o en su condición de servidores de carrera pública; en algunas regiones del país incluso, puede ser vista desde el punto de vista ideológico, como una renuncia del Estado a sus obligaciones. Ya los gremios de trabajadores de salud en el Perú han mostrado una posición contraria al desarrollo de los CLAS y vienen mostrándose renuentes al de la cogestión en salud.

En silencio

Ayer abandoné mi casa paterna, en silencio...
y esos ojos inmensos me hicieron jurarles no volver.
Hoy no les temo a ellos, o a su enormidad o a su hermosura,
sino al silencio que ayer les dejé.

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Esto es lo que creo (This I Believe initiative)

Creo que las sonrisas de los niños a mi alrededor son los bienes más valiosos. Aquí, a 4,000 metros sobre el nivel del mar; entre tanta desesperanza y abandono... donde las peores cicatrices son las invisibles; donde es preferible no decir "pobreza" o "miseria" o "sufrimiento" o "muerte", porque finalmente todas esas palabras significan lo mismo. También creo en lo que puedo ver y sentir; en mis manos y a veces en mi mente.... en un mundo nuevo construido por cientos de manos y mentes como la mía. Creo que soy parte de una espiritualidad más amplia; en un nuevo sentido de belleza y magia... que todo ello es una responsabilidad y un privigelio. Creo en la fuerza de una flor, en la importancia de esta piedra en mi camino y en el olor a santidad. Creo que no es tan importante lo correcto o lo incorrecto, sino lo justo.

DICIEMBRE

Es 18 de diciembre y hace mucho que la navidad dejó de ser un día brillante y ruidoso; atrapado en esa infancia tan alejada, apasionada y feliz; que te provocará llanto el recordar esos fines de diciembre, esas noches de desvelo, de cena y de regalos soñados...

Tan sólo mírate!... eres un adulto ahora y hace tan solo un instante que cerraste los ojos con tanta fuerza, como lo hiciste en el pasado con tus dientes y puños, para jurar solemnemente en voz alta y con convicción de infante, que jamás serías un adulto; pero cuando miraste alrededor otra vez, tenías 25 años más y nada, pero nada era igual...

Hoy te asaltaron, como hace tanto, esas preocupaciones que te impidieron dormir bien anoche; ese maldito detalle que olvidaste resolver destruirá toda una semana de trabajo y necesitas concentrarte otra vez en tus problemas de adulto, en tus cuentas pendientes, en el maldito balance de fin de año, en tus tantas ocupaciones y carencias... Pero hoy día y sin querer, recordaste a tu padre y extrañaste esa mueca genial y absurda... tanto, que sentiste vértigo y una lágrima dibujó tu rostro al instante... no fue tristeza, fue un no se qué, una sensación infrecuente hace tantos diciembres, fue sólo un segundo... casi una nada, pero también una ensoñación... un mil años...

Hoy la rutina invadió tu mañana al despertar y buscaste en el espejo, como hace tanto, algo en tu imagen que explique porqué te sientes tan cansado; miraste alrededor de tus ojos y solamente encontraste un leve desencanto y en tus labios sólo existe un grito apagado... tantos diciembres silenciosos y apáticos... Pero hoy día y sin querer, recordaste esos ojos brujos que encerraste entre tablas de amor como un Neruda loco y estalló en ti esa guerrilla postergada por tu fe a medias, por tu tragedia privada, por tus miedos y furias... y te sentiste hoy día un Che vivo y renovado... tan brevemente... pero también una ensoñación... un mil años...

Es 18 de diciembre y no podré, como hace tanto, desearte feliz navidad porque hoy todo a tu alrededor es más bien gris e ingrato; porque simplemente no eres feliz desde hace tanto...

Sólo deseo que este diciembre olvides al menos un segundo a tu Tántalo y recuerdes al menos otro a ti mismo, como eras hace 25 años, como hace tanto....


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