16 julio, 2010

Homenaje de APHA a Carl Taylor


Carl estaba en el último avión que salió de Bagdad antes de que comenzara la Guerra del Golfo en 1991. Con Jonathan Fine, Jefe de la Organización no Gubernamental Médicos por los Derechos Humanos, estaban evaluando el impacto de seis meses de sanciones de las Naciones Unidas en la salud de los niños iraquíes. Finalizaban su informe cuando llegaron noticias de que el bombardeo se iniciaría a la medianoche. Las autoridades de Bagdad estaban tan ansiosas de que los resultados llegaran a las Naciones Unidas que les aseguraron dos sitios en el último avión que salía rumbo a Jordania.

Unas noches antes les habían indicado a Carl y Jonathan que estuvieran en la puerta de la recepción de su hotel a una hora específica. Dos guardias con armas automáticas entraron por la puerta batiente y los condujeron de manera educada pero firme a una limosina negra que los esperaba. Sin saber más, y ni siquiera a quién iban a ver, los llevaron rápidamente por las oscuras calles de Bagdad. Finalmente, la limosina se detuvo a la puerta de un complejo con muchos guardias. Yasser Arafat esperaba adentro, más joven y más relajado de lo que se le ve ahora, con evidente confianza en sí mismo. La conversación pasó rápidamente de la crisis inmediata de Iraq a la crisis humana en el Medio Oriente. Arafat dijo: “Los Estados Unidos deberían darse cuenta de que este ciclo de violencia llevará a ciclos de violencia posteriores. Arrojar bombas no conducirá a la paz sino que creará más desconfianza. A los árabes no se les derrota nunca; simplemente esperan y se preparan para la venganza”.

Arafat enfatizó que lo que más ayudaría a las relaciones con los árabes no era la ayuda y ni siquiera las fronteras y patrias seguras, sino el respeto. Mencionó las múltiples ocasiones en que las naciones poderosas de Occidente habían elegido castigar a los palestinos en vez de ayudarlos a desarrollarse social y económicamente. “Esta crisis acabará cuando aceptemos las diferencias entre unos y otros”.

Al llegar a los Estados Unidos, Carl fue inmediatamente a ver a Jim Grant, jefe de UNICEF, quien dirigió donde Boutros Boutros Ghali, el Secretario General de las Naciones Unidas. Se pusieron rápidamente de acuerdo para enviar convoyes de suministros médicos de emergencia para los niños, creando un corredor de la paz para el paso seguro incluso durante el bombardeo. Esto esfuerzos de alivio se convirtieron pronto en un peón en los esfuerzos de poner en jaque el desarrollo de armas de destrucción masiva que había emprendido Saddan Hussein. Se impuso sanciones a pesar de los numerosos informes de grave y creciente mortandad y mala nutrición infantil en Iraq. Unos meses después, cesaron los convoyes. La dramática y muy aclamada respuesta militar a la invasión de Kuwait subyugó pero no derrotó a los enemigos ni mejoró la situación política ni trajo la paz. Y, como siempre, los pobres sufrieron más que nadie con las sanciones.

La palabra china para crisis, weiji, combina el caracter wei, que significa peligro, y carácter ji, que significa oportunidad. Transformar en buena una fuerza destructiva es un enfoque muy diferente que tratar de vencerla y derrotarla y los peligros que ello implica. La mayoría de los estudios de caso que aparecen este libro muestran comunidades que poco a poco lograron mejorar su futuro. Pero cuando ocurre una crisis, lo que primero parece un peligro puede convertirse en una oportunidad. La respuesta puede pasar del alivio inmediato hasta una reestructuración que mejore la vida de la comunidad y evite crisis futuras o al menos minimice sus efectos devastadores.

El nuevo siglo probablemente traerá más crisis y cada vez más severas. A medida que las decisiones corporativas reubican las economías globales, habrá miles de personas en búsqueda de nuevos empleos. Probablemente las guerras, disturbios civiles y limpiezas étnicas se incrementarán a medida que un mayor acceso a la información y a las comunicaciones de a los pueblos enfurecidos un mayor sentido de poder y las herramientas paraa organizarse. Las inundaciones, sequías, tifones y tormentas probablemente se incrementarán como resultado del calentamiento global y de los cambios en los patrones del clima. Tal vez las hambrunas y epidemias vayan acompañadas de una mayor densidad demográfica y mayores disparidades sociales. Se hará cada vez más escasa la tierra disponible para reubicar poblaciones nuevas o desplazadas.

Durante décadas nuestra familia ha compartido la desesperación y el caos de una serie de desastres, pero también la esperanza de que cada desastre trae una oportunidad. SEED-SCALE ofrece a la gente una manera de ver más allá de la tragedia, encontrar esperanza y romper con hábitos establecidos. El primer ejemplo proviene de las montañas Apalaches de nuestra propia comunidad.
De: Just and Lasting Change: When Comunities own their Futures.

08 junio, 2010

THE POWER OF ONE

Ben Lozare: Filipino genial, diabético hasta la demencia, y extraordinario motivador

Maternal mortality for 181 countries, 1980–2008: a systematic analysis of progress towards MDG 5

www.thelancet.com Vol 375 May 8, 2010 1609
Lancet 2010; 375: 1609–23

Margaret C Hogan, Kyle J Foreman, Mohsen Naghavi, Stephanie Y Ahn, Mengru Wang, Susanna M Makela, Alan D Lopez, Rafael Lozano,
Christopher J L Murray

Background Maternal mortality remains a major challenge to health systems worldwide. Reliable information about the rates and trends in maternal mortality is essential for resource mobilisation, and for planning and assessment of progress towards Millennium Development Goal 5 (MDG 5), the target for which is a 75% reduction in the maternal mortality ratio (MMR) from 1990 to 2015. We assessed levels and trends in maternal mortality for 181 countries.

Methods We constructed a database of 2651 observations of maternal mortality for 181 countries for 1980–2008, from vital registration data, censuses, surveys, and verbal autopsy studies. We used robust analytical methods to generate estimates of maternal deaths and the MMR for each year between 1980 and 2008. We explored the sensitivity of our data to model specification and show the out-of-sample predictive validity of our methods.

Findings We estimated that there were 342 900 (uncertainty interval 302 100–394 300) maternal deaths worldwide in 2008, down from 526 300 (446 400–629 600) in 1980. The global MMR decreased from 422 (358–505) in 1980 to 320 (272–388) in 1990, and was 251 (221–289) per 100 000 livebirths in 2008. The yearly rate of decline of the global MMR since 1990 was 1•3% (1•0–1•5). During 1990–2008, rates of yearly decline in the MMR varied between countries, from 8•8% (8•7–14•1) in the Maldives to an increase of 5•5% (5•2–5•6) in Zimbabwe. More than 50% of all maternal deaths were in only six countries in 2008 (India, Nigeria, Pakistan, Afghanistan, Ethiopia, and the Democratic Republic of the Congo). In the absence of HIV, there would have been 281 500 (243 900–327 900) maternal deaths worldwide in 2008.

Interpretation Substantial, albeit varied, progress has been made towards MDG 5. Although only 23 countries are on track to achieve a 75% decrease in MMR by 2015, countries such as Egypt, China, Ecuador, and Bolivia have been achieving accelerated progress.

Funding Bill & Melinda Gates Foundation.

22 mayo, 2010

Mis primeros CRACKS

"CRACK": mejor que lo defina Eduardo Vidal

Considerando que hace muchos años me declaré públicamente (por costumbre, pero también por convicción), pesimista fundamentalista y subversivo de la razón; es posible avizorar que mis “cracks” más notables y desgarrados hayan sido producto de desencuentros personales espontáneos y de viejas implosiones catastróficas. A esta altura de mi vida, tengo más preguntas que respuestas y la probabilidad de contestar esas preguntas con alguna esperanza de certeza es tan lejana e infinitesimal que decidí hace algún tiempo atrás, un pragmatismo vertebral para mi existencia, aún cuando en realidad sólo siga siendo yo. Debo establecer como condición previa también, el influjo de otras personas y eventos en el desenlace de éstos y otros “cracks”. Si el transcurso de mi vida fuera como la superficie y perfecta del paño verde de una gigantesca mesa de billar, podría colocar sobre él a todas las personas que conozco y que han afectado mi rumbo; cual miríada de bolas de marfil: tantos colores, tamaños e influencias gravitacionales… El asunto es que siempre estoy golpeando a las más grandes y pesadas y yo no sé porqué .

Mi primer “crack” seguramente fue intrauterino. Mis padres habían decidido todo, por y para mí, antes de mi nacimiento, incluso mi profesión; en ese sentido puedo decir que nací con nombre y dirección; pero, ¿de qué otra forma podría haber sido? No hay norteño respetable que no sea o haya sido signado por su extensiva y siempre cercana familia. Peor aún, porque crecí entre los límites alienantes de la hacinada clase media norteña y una tradición familiar de poetas, escritores y genios locos sin remedio. De esa forma, para cuando tenía diez o doce años, ya era incuestionable mi vocación congénita por la medicina, aún cuando el verdadero placer estaba en escribir. ¡Cuántas veces mi hermana y yo… enredados en competencias absurdas por la mayor producción de poemas o cuentos sin rima y sin conclusión, poemas dedicados a lo mágico y etéreo! Escribir y pensar en escribir: eso era lo nuestro. Es posible que hayamos recibido la influencia de las historias misteriosas, románticas y casi mágicas de mi abuela, la madre de mi madre. Recuerdo cuando se recogía en su sillón de mimbre y hierro y se regodeaba en sus recuerdos de un pasado matriarcal y burgués; pasado que después de la Reforma Agraria se vio reducido a una casa oscura y silente en medio de la nada; llena de muebles viejos y vitrinas vacías con los que tropezaban ánimas y sueños deslucidos; fantasmas que se dejaban ver cuando te portabas lo suficientemente mal con tus mayores ...

HACIA UN MODELO DE ATENCIÓN MATERNO – PERINATAL CON ENFOQUE DE INTERCULTURALIDAD EN LA RED DE SALUD SÁNCHEZ CARRIÓN – LA LIBERTAD

El Perú posee la tercera razón más elevada de mortalidad materna en América Latina (285/100000 nacidos vivos; ENDES 2000); siendo las áreas con mayor ruralidad y pobreza las que reportan las cifras más altas. Esta condición está relacionada con factores tales como pobreza, limitación de la autonomía de las mujeres, fomento al matrimonio prematuro, corta edad al momento del primer parto, pobre acceso geográfico a los establecimientos de salud, y escaso uso de los servicios obstétricos. Por lo tanto; representa no solamente un indicador de la pobre situación sanitaria del país, sino de las condiciones de inequidad y del limitado desarrollo humano. Durante el 2008, 13 mujeres de la Provincia de Sánchez Carrión fallecieron por causas relacionadas al embarazo, parto, o puerperio; constituyéndose en la zona de mayor riesgo de mortalidad materna en el Departamento de La Libertad.

En los últimos 10 años, iniciativas conjuntas en salud, de los sectores público y privado, han venido implementando experiencias relacionadas a la mejora de de los Servicios de Salud Materno-neonatales. A partir de 1997, la implementación de las Casas Maternas de Espera viene representando una estrategia importante para mejorar el acceso a los servicios de salud materna en el ámbito rural andino del sur del país y para reducir la mortalidad materna y perinatal. Sin embargo, aún existen importantes barreras socioculturales para la aceptación de la estrategia y una percepción negativa de la mujer rural acerca de la calidad de los servicios públicos de salud.

El año 2009, después de una visita a proyectos exitosos en la implementación de Casas Maternas (Mama Wasi) para la reducción de la mortalidad materna en el Departamento del Cusco, el Alcalde del Distrito de Sarín y el Jefe de su Microrred de Salud ejecutaron un proyecto para la construcción de la primera Casa Materna de Espera del Departamento de La Libertad. La estructura de este servicio permite la institucionalización de varias mujeres gestantes y la permanencia de sus familiares cercanos en módulos separados, cada uno de ellos con “cocina mejorada” y servicios de agua y alcantarillado; además cuenta con un área común para actividades recreativas para niños y un auditorio. La necesidad de incrementar el uso de la Casa Materna por parte de la población gestante, condujo a la conformación del Comité de Impulso de la Casa Materna de Sarín, con la participación del Gobierno Local, la Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza, el Centro de Salud de Sarín, el Teniente Gobernador, y la Red de Salud Sánchez Carrión. Este Comité ha planificado para el 2010 encuentros de gestantes, la contratación, por parte de la Municipalidad Distrital, de la Promotora de Salud y Partera más antigua como administradora de la Casa Materna, actividades productivas para las gestantes institucionalizadas (tejido), la contratación temporal, también por parte de la Municipalidad Distrital, del esposo o pareja de la gestante institucionalizadas. Sarín también ha decidido rescatar las costumbres del Distrito mediante Encuentros de Interculturalidad en los que se realizan concursos entre las danzas y platos típicos de sus comunidades.

En otro Distrito de la Provincia de Sánchez Carrión, el Centro de Salud de Marcabalito con la colaboración del Gobierno Local y del Instituto de Investigación y Promoción Social (IDIPS) del Norte viene implementando desde el 2009 el Proyecto “Mejoramiento de la Salud Materno Infantil con enfoque de Interculturalidad en el Distrito de Marcabal – Corredor Sánchez Carrión – La Libertad” que pretende los siguientes resultados:

1. Servicios de salud materno infantiles brindan atención con enfoque de interculturalidad.
2. Población del Distrito de Marcabal accede a información en la temática materno infantil.
3. Sistemas de vigilancia materno infantil operativos articulan acciones con los establecimientos de salud.
4. Población focalizada haciendo uso de servicios de agua segura.

Es en el marco de la implementación de este proyecto que en febrero del 2010 se desarrolló el “Estudio diagnóstico en salud materna perinatal e interculturalidad realizado en el Distrito de Marcabal- Provincia de Sánchez Carrión, Región La Libertad” con el objetivo general de conocer la percepción de los servicios de salud, de las MEF, gestantes, y otros actores sociales; identificar los conocimientos, actitudes y prácticas de las mujeres en edad fértil y gestantes con relación al embarazo, parto, puerperio, y atención del recién nacido; las características de los servicios de salud en el área materno perinatal y el nivel de conocimientos sobre derechos y deberes en salud de las usuarias y proveedores de salud de la Microrred Marcabalito.

También con la colaboración de IDIPS se ha implementado la Casa Materna de Espera de Marcabalito y se desarrolló un taller de capacitación para la atención de la salud materno perinatal con enfoque de interculturalidad, en el que participó el personal de salud de todos los establecimientos de salud del primer nivel de atención de la Red de Salud Sánchez Carrión.

Finalmente, con el aporte de lo avanzado por los establecimientos de salud de la Red y en el marco de los ejes de trabajo de la Política Regional de Salud de La Libertad, IDIPS ha elaborado el documento propuesta “Modelo de Atención Materno Perinatal con enfoque de Interculturalidad en la Microrred de Salud Marcabalito, Distrito Marcabal, Provincia de Sánchez Carrión, Región la Libertad” tomado en cuenta los siguientes enfoques:

- Enfoque de Derechos Humanos
- Enfoque de Género
- Enfoque Intercultural
- Enfoque Territorial.

El objetivo de la configuración de este Modelo es contribuir con la mejora de la salud materno perinatal en las comunidades del Distrito de Marcabal de la Provincia de Sánchez Carrión de la Región La Libertad, a través de servicios de salud adecuados culturalmente con participación activa, organizada y co responsable de autoridades locales, organizaciones de base y comunidad. La Red de Salud pretende extender dicho modelo a los otros 7 Distritos de la Provincia con el compromiso y apoyo de los Gobiernos Locales y contribuir, mediante la implementación de Casas Maternas en los lugares más aislados y la atención con enfoque de interculturalidad, a la reducción de la mortalidad materna en la Región.

27 abril, 2010

Salud: La cultura de algún servidor público

“Nosotros estamos increíblemente orgullosos de lo que hemos logrado; pero no puedes detenerte. No te detienes. No hay razón para estar satisfecho” (Chad Bukner. Ingeniero Gerente de la División de Pintura de Toyota). Cuando cumplir una tarea y mejorar se convierten en la misma cosa, estamos frente a una cultura de trabajo con una actitud “kaizen” (Markum y Smith. Egonomics).

Después de la II Guerra Mundial, esta cultura de mejora permanente (extraterrestre para la mayoría de peruanos) se instauró, en muchas empresas y organizaciones asiáticas, como el eje de sus procesos de planeamiento estratégico (Mintzberg. Safari a la Estrategia).

En el lado opuesto; el equilibrio de bajo nivel (Banco Mundial. Un nuevo contrato social para el Perú) garantizó durante décadas que el servidor público en el sector salud peruano, y en base a demandas gremiales y sindicales, obtuviera tal flexibilidad; que su cultura de trabajo se transformó en un grave problema para el propio sector y en un riesgo para la sobrevivencia de los usuarios más pobres de los servicios de salud (los usuarios no pobres sencillamente acuden a servicios privados).

Después de varias décadas, la expresión más visible de la cultura de trabajo del servidor público de salud peruano ha sido la aplicación aparentemente indefectible de la Ley del Mashcullo; pero la expresión más nefasta, costosa, y a veces imperceptible, es el culto generalizado a la mediocridad; y como consecuencia inmediata, la promoción de más pobreza.

Empujado por un crecimiento macroeconómico sostenido (pero inestable) durante la última década (y con dos gobiernos democráticos por medio), el Estado ha intentado ser más eficiente, modernizando sus procesos y sistemas administrativos, cambiando el perfil del funcionario de burócrata especialista a gestor o gerente público, orientando el gasto al logro de resultados. Sin embargo, a estas alturas, es evidente que algunos obstáculos son mayores que las buenas intenciones planteadas: la corrupción que termina por enmudecer cualquier mejora; la ausencia de procesos claros de reforma sectorial y la implacable “cultura de algún servidor público”.

23 febrero, 2010

EL OFICIO DE SER MAMÁ



Tantos Juan Manuel.... tantas Natalias...... Una historia que escuché tantas veces

16 enero, 2010

El Futuro en los primeros centímetros

Pobreza, nutrición y preguntarse por qué.

Umberto Eco sostiene que el hombre tiene cinco necesidades fundamentales: la alimentación, el sueño, el afecto, el juego, y el preguntarse por qué. Lo que Eco no reconoce es la relación directa que existe entre la primera y la última de estas necesidades; y es que el sistema nervioso humano se desarrolla tan rápidamente desde el inicio de la vida embrionaria, que hacia el cuarto o quinto mes de gestación el pequeño nuevo ser puede escuchar, reconocer, y reaccionar frente a la voz de su progenitora desde dentro del útero; y ya para el tercer año de vida este desarrollo neurológico estará casi completo.

El rápido incremento en el número de células nerviosas, su migración y especialización dependen de algunos estímulos externos (este es el principio del Efecto Mozart que sugiere que los niños que fueron estimulados durante el embarazo con la voz de sus madres y con las melodías del compositor austriaco poseerán una mayor capacidad cognitiva y mejores habilidades sociales), pero fundamentalmente de los nutrientes que recibe; primero a través de la circulación feto-placentaria, y luego de la lactancia y alimentación complementaria.

El proceso de alimentar al niño a partir de los seis meses de edad suele ser un reto complicado pues el éxito de la alimentación complementaria no solamente depende de la capacidad de la familia de acceder a los alimentos, sino también de la cantidad y frecuencia de las comidas que el pequeño recibe, del contenido o combinación de los grupos de alimentos en cada comida (carbohidratos, proteínas y grasas), su consistencia (semisólida y no semilíquida), y la conducta de la madre o la persona que da de comer al niño. Otros factores como el acceso de la familia y comunidad a servicios de saneamiento básico, de agua potable, de educación y salud de calidad; también influyen en la alimentación y nutrición del niño.

Por estas razones, se reconoce que la causa subyacente de la desnutrición crónica infantil es la pobreza; no solamente porque los hogares pobres tienen menor acceso a los alimentos que necesita el niño para nutrirse adecuadamente, sino porque los niños de estos hogares sufren de un cuidado inadecuado y un ambiente no saludable (ausencia de servicios de saneamiento básico, agua potable, servicios de educación y salud de calidad).

Dime que tanta desnutrición sufres y te diré que tan pobre serás
El problema de lo mencionado líneas arriba es que si hasta los tres años de edad, las familias y las comunidades no han sido capaces de nutrir adecuadamente a sus niños, las consecuencias en su desarrollo son irreversibles. Un niño desnutrido no solamente tiene mayor riesgo de sufrir enfermedades infantiles prevalentes (infecciones respiratorias agudas y diarrea) y morir tempranamente, sino que su capacidad intelectual estará disminuida, y por lo tanto también su capacidad productiva, extendiendo y perpetuando la pobreza que precisamente lo condujo a la desnutrición.

Aunque a veces las comparaciones son inadmisibles; para entender la magnitud del problema “pobreza-desnutrición-pobreza” al que nos enfrentamos, bastaría con mencionar que en promedio, el 46% de los niños menores de cinco años de los países del África subsahariana y Asia central más pobres sufren de desnutrición crónica según criterios de medición de la OMS (What Works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival, Lancet 2008); mientras que la desnutrición crónica infantil en la Provincia de Sánchez Carrión (con los mismos criterios de medición y según el censo INEI 2007) es de 68%.

¿Dónde están los niños desnutridos?
Si bien sabemos que 7 de cada 10 niños menores de cinco años de la Provincia de Sánchez sufren de desnutrición crónica (en algunos de sus distritos esta cifra es más alta) y sabemos lo que ello significará para las familias y en general para la sociedad; existe una aparente actitud generalizada de tolerancia e inacción frente a este problema. Uno de los factores que explica esta aparente actitud de tolerancia e inacción es la dificultad para identificar a los niños desnutridos o en riesgo nutricional entre el nacimiento y los tres años de edad. Esta dificultad también se extiende al propio personal de salud, quienes pueden controlar mensualmente el peso y la talla de los niños (ahora más frecuentemente por la condicionalidad del Programa JUNTOS) sin precisar un diagnóstico nutricional seguro, comunicarlo adecuadamente a los padres, e iniciar intervenciones de recuperación rápidas.

Daniel Cotlear (Un Nuevo Contrato Social para el Perú, Banco Mundial; 2006) propone estándares más sencillos, por ejemplo: un niño o niña debe crecer 24 cm. durante su primer año de vida y 12 cm. durante su segundo año de vida; si crece menos que eso, entonces está sufriendo de desnutrición; si el niño a los dos años mide menos de 80 cm., entonces está desnutrido; tan claro y terrible como simple. Otras dificultades que contribuyen a la aparente tolerancia e inacción subyacen en la dispersión de esfuerzos y recursos del Estado en sus sectores y programas sociales; la ausencia de un liderazgo que los articule y conduzca técnicamente hace que ellos se tornen ineficientes e ineficaces.

Entonces: ¿Es posible reducir la desnutrición?

Es posible reducir la desnutrición en la medida que es posible reducir la pobreza, y viceversa. Hoy existe mayor y mejor evidencia de las intervenciones que funcionan para reducir la desnutrición. Las familias que tienen acceso a alimentos (porque los pueden comprar o cosechar) se beneficiarán más de estrategias de educación para el cambio de comportamientos en cuanto al cuidado de la salud y nutrición del niño; mientras que las familias que no tienen acceso a alimentos se beneficiarán más de los programas de transferencias condicionadas directas (JUNTOS) o de suplementación de alimentos (PRONAA) y de intervenciones que mejoren su capacidad económico-productiva (Sector Agricultura) y permitan la diversificación de su dieta. En las comunidades por encima de los 4000 metros de altitud incluso, es posible instalar tecnologías como los fitotoldos que permiten la producción de hortalizas y frutas. En ambos casos, y paralelamente a estas acciones, es necesario contar con servicios de salud de calidad para la atención de las enfermedades infantiles prevalentes y la entrega de otras intervenciones preventivas (inmunizaciones y provisión de micronutrientes como zinc, hierro, y vitamina A) y promocionales (lavado de manos); el suministro de agua segura para consumo; servicios de saneamiento básico; una adecuación curricular en las instituciones educativas; y lograr la movilización social para hacer sostenibles todas estas intervenciones.

Es evidente que sin una estrategia integradora, sin liderazgo, y sin gobierno local es menos probable un abordaje exitoso de la desnutrición y de un futuro mejor.

18 diciembre, 2009

Impactos del Programa "JUNTOS" en el bienestar: evidencia de una evaluación no-experimental

Resumen Ejecutivo

Este estudio presenta los primeros resultados cuantitativos de evaluación de impacto del programa Juntos en Perú. La evaluación, elaborada por el Banco Mundial encuentra que el programa Juntos tiene impactos positivos en varias dimensiones de bienestar. Primero, Juntos tiene un impacto sobre pobreza, ingresos y consumo. En las áreas de nutrición y salud, hay un aumento significativo en la utilización de servicios de salud y mejoras en gastos de alimentos de mayor calidad nutritiva. Tercero, tal como en países con tasas altas de asistencia como en Perú, los impactos de Juntos en educación (matrícula y asistencia) se encuentran más en años de transición. Finalmente, el programa Juntos no genera comportamientos no deseados relacionados con cambios en mal uso del dinero (alcohol), la tasa de fecundidad o disminución en la participación laboral de adultos. Aun así, la evaluación después de dos años del programa no encuentra todavía impactos en indicadores finales (nutrición infantil, anemia, desarrollo cognitivo). Este es un resultado consistente con la experiencia internacional en que para estos impactos se requiere complementar con una oferta de salud adecuada (en cantidad y calidad) e intervenciones que promueven mejoras en prácticas de salud (por ejemplo educación sobre nutrición infantil). En ese sentido, existen varias áreas y espacio para mejorar y explotar el potencial de Juntos.

Elizaveta Perova and Renos Vakis1
The World Bank
March 2009

1The paper benefited from comments from Omar Arias, Joao Pedro Azevedo, Alessandra Marini, Jaime Saavedra, Norbert Schady and Carlos Silva-Jauregui. The authors are also grateful to the Juntos and INEI teams for their collaboration in facilitating access to data and program information.

Contacts: eperova@berkeley.edu and rvakis@worldbank.org

28 noviembre, 2009

Zarité



En mis cuarenta años, yo, Zarité Sedella, he tenido mejor suerte que otras esclavas. Voy a vivir largamente y mi vejez será contenta porque mi estrella – mi z`etoille – brilla también cuando la noche está nublada. Conozco el gusto de estas con el hombre escogido por mi corazón cuando sus manos grandes me despiertan la piel. He tenido cuatro hijos y un nieto, y los que están vivos son libres. Mi primer recuerdo de felicidad cuando era una mocosa huesuda y desgreñada, es moverme al son de los tambores y esa es también mi más reciente felicidad, porque anoche estuve en la plaza del Congo bailando y bailando, sin pensamientos en la cabeza, y hoy mi cuerpo está caliente y cansado. La música es un viento que se lleva los años, los recuerdos y el temor, ese animal agazapado que tengo adentro. Con los tambores desaparece la Zarité de todos los días y vuelvo a ser la niña que danzaba cuando apenas sabía caminar. Golpeo el suelo con las plantas de los pies y la vida me sube por las piernas, me recorre el esqueleto, se apodera de mí, me quita la desazón y me endulza la memoria. El mundo se estremece….


De: La Isla Bajo el Mar. Isabel Allende.

27 noviembre, 2009

¿Santo o Guerrero?


Existe una leyenda india norteamericana sobre un ave que vuela siempre hacia atrás porque no está interesada en lo que viene, sólo en lo que ha dejado; y resulta que también las personas viven de esa forma, atadas al lastre de lo que pudo ser y no fue; paralizadas porque lo que viene es siempre desconocido, inseguro y al mismo tiempo indefectible. Resulta aterrorizante cruzar un puente angosto sin barandas sin saber que nos espera en la otra orilla, por eso es que lo nuevo siempre es conquistado por los que se atreven primero (so riesgo de morir en el intento).

Y el mundo da vueltas tan rápidamente que ni nos damos cuenta que el héroe que rescatamos de una muerte absurda y que pensamos vivo y anhelante, se ha quedado en la mañana adormilado entre las sábanas de esta realidad injusta y cínica que juramos destruir con nuestras propias manos. Es que la fuerza de los puños no es suficiente para atravesar la cotidianeidad, es que las responsabilidades son sensatas y las promesas no.

Y a pesar de todo, hemos fundado nuestros propios mundos en este otro que está gastado y roto. Hemos soñado con días mejores, con niños inquietos y sanos, con vitrinas llenas de pasiones y ánimos nuevos, con la justicia que los fusiles no disparan. Pero ese sueño hoy día es imprescindible porque nuestros hijos crecen también rápido y lo que hoy día respiran no es precisamente libertad.

23 noviembre, 2009

Descentralización de la función salud: ¿proceso político o administrativo?


Descentralización es la decisión política y la transferencia de poder, recursos, funciones, capacidad de decisión, etc., del centro de una organización a agentes por fuera de dicho centro. Existen diversos enfoques (incluyendo la controversia sobre la privatización) y tipologías de descentralización; en todos ellos sin embargo, se reconocen tres componentes conocidos: el político, el administrativo y el fiscal. En el contexto de la experiencia latinoamericana; mientras que algunos países han entendido esencialmente la descentralización como la transferencia de recursos y responsabilidades del nivel nacional a los niveles más bajos de gobierno, otros han ensalzado la participación social (Bolivia), la efectividad administrativa (Chile), o la coordinación intergubernamental por medio de la delegación (México) como la regla principal de la descentralización. Pocas veces el debate (sobre descentralización) alcanza el verdadero nivel en el que hay que plantear esta cuestión, es decir, como un cambio estructural societal, que como tal, involucra todo el tejido político y social de una nación, un nuevo contrato social. En este sentido, es clara la naturaleza política de la descentralización, ya que se trata de una modificación en el patrón de distribución del poder, el recurso colectivo por antonomasia; lo cual implica superar una dimensión administrativa (Gonzáles de Olarte).

La descentralización de la función salud no es en lo fundamental una estrategia para mejorar la cobertura y/o calidad de los servicios de salud; de hecho, múltiples experiencias de descentralización en Latinoamérica, incluyendo los CLAS en el Perú, han mostrado resultados variados y hasta contradictorios. La descentralización de la función salud en el Perú debe entenderse como una estrategia política para reformar los sistemas de salud, mediante la cual se transfieren a los gobiernos regionales y locales, una serie de responsabilidades que van desde actos políticos hasta cuestiones presupuestales y de planificación; instituyéndose entonces, en eje fundamental para la organización y el funcionamiento del sistema de salud y como catalizador en la construcción democrática de políticas públicas.

El MINSA se encuentra muy concentrado en los aspectos administrativos y la transferencia de funciones, y algo en cuanto a la coordinación intergubernamental; pero muy poco en cuanto al proceso político en sí mismo. En ese marco, existen varias preguntas por resolver:

· ¿Cuál es la mejor estructura para el ejercicio de la gestión de la atención primaria de salud? ¿Son las Asociaciones CLAS? ¿Es el Comité Técnico del Piloto de Descentralización? ¿Es el Consejo Provincial de Salud?
· Dada la estructura: ¿Cómo se logra un equilibrio de poder en la gestión de la Atención Primaria de Salud?
· ¿Cómo se planifica estratégicamente en el nivel local cuando los sectores y sistemas administrativos del Estado son inflexibles y diversos?
· ¿Cuál es el Modelo de Atención de Salud a lograr?
· ¿Cómo se incluye la participación ciudadana en el Modelo?
· ¿Qué tan “gerenciable” es el ejercicio público de la Atención Primaria de Salud?
· ¿Cómo se gestiona el desarrollo de las capacidades locales?

Buscando respuestas….

16 noviembre, 2009

Santusa



Santusa nació hace 29 años en Cuyuni, Comunidad Campesina del Distrito de Ccatcca, en la Provincia de Quispicanchi; cuando se necesitaba todo un día de viaje y mucha suerte para que algún funcionario de salud viniera desde el Cusco a investigar porqué es que se morían tantas mujeres durante sus partos. Santusa jamás aprendió español porque tampoco fue a la escuela; ella habla la lengua de los hombres, el Runa Simi, que suena nasal y empalagoso en la voz de sus dos pequeños hijos. ¡Cuánto daría yo por hablar la lengua de Santusa!; pero apenas entiendo palabras sueltas en esa maraña sin fin de frases apretadas y enérgicas.

Sus dos hijos, varón y mujer, están desnutridos; pero no hay forma de entender lo que eso significa cuando la enfermera del Centro de Salud se lo repite por enésima vez, porque todos los niños de Cuyuni de la edad de ellos son más pequeños y menos listos que sus hijos. A 4000 metros sobre el nivel del mar donde sólo se puede criar unas docenas de ovejas esmirriadas y sucias, se cosechan unas papas amargas que sirven sólo para el chuño; y con el Apu Ausangate soplando cruelmente su aliento helado sobre los rostros quemados de los niños, no es difícil entender que aquí de lo que se trata es de sobrevivir.

Hace un par de años, cuando por fin la interoceánica unió a Cuyuni con Ccatcca, Santusa fue elegida como Promotora de Salud en reemplazo de su esposo, que se fue a trabajar a la Mina y ya casi no se le ve. Ella escucha curiosa el quechua de Gina, la obstetriz del Centro de Salud, pero entiende bien que su deber ahora es asegurarse que las mujeres embarazadas de su comunidad puedan quedarse en el Mama Wasi y que sus partos sean atendidos allí precisamente por la obstetriz, con respeto, con cariño, y sobre todo de cuclillas; como a ellas les gusta, como debe ser porque es más fisiológico y simple, porque así han parido desde siempre.

Hoy, ya sin muertes de mujeres embarazadas, Gina se ha convencido que salud no se trata de atender las enfermedades, sino de la transformación de la vida de las personas. Ha convencido al Presidente de la Comunidad Campesina y a los otros Promotores de Salud que ahora trabajan con ella, que deberían planear un futuro diferente, que es urgente un cambio, que el desarrollo de Cuyuni depende del ejercicio de una libertad que hasta ahora, todo el resto de peruanos les habíamos negado y que por eso, se requiere de más esfuerzo.

Han elaborado algunos planes de trabajo que han tenido éxito; el primero fue para desparasitar a todos sus niños y lo terminaron en un mes; el segundo fue para instalar un pequeño taller textil y confeccionar chullos y chalinas de lana de oveja, teñidos naturalmente, y es que como redujeron las muertes maternas se han convertido es un centro de pasantías al cual vienen trabajadores de salud y funcionarios de todos lados; el tercero fue para construir un mirador hacia el profundo valle del Ausangate, y es que se pudo aprovechar la construcción de la interoceánica para pedirles aquello a CONIRSA, el consorcio constructor, instalando además su taller textil allí mismo y recibiendo apoyo para capacitar a algunos comuneros en alta cocina. El Presidente de la Comunidad nos dice que ahora es el Gerente de la Comunidad.

Hoy día Cuyuni no tiene muertes maternas, tiene un mirador-restaurante-taller textil que atiende a los trabajadores y funcionarios de salud de todo el mundo y a los pasajeros y turistas que transitan entre Perú y Brasil. Hoy día Santusa expone a otros promotores y personal de salud en su lengua materna y con traductora, cómo hicieron para reducir las muertes y transformar su comunidad.

Santusa, con sus polleras multicolores y su montera negra y roja, en su lengua materna y con la sonrisa siempre dispuesta, es una mujer de un valor incalculable. “Mientras la boca habla, las manos trabajan”, nos dice Santusa en quechua para expresar la voluntad de trabajo de la mujer andina. Mi respeto, admiración y estima para alguien que nos demostró que lo extraordinario sí es posible.

13 noviembre, 2009

El efecto del Programa de Transferencias Directas Condicionadas en Mexico

Articles
www.thelancet.com Published online November 4, 2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61676-7 1
10-year effect of Oportunidades, Mexico’s conditional cash transfer programme, on child growth, cognition, language, and behaviour: a longitudinal follow-up study
Lia C H Fernald, Paul J Gertler, Lynnette M Neufeld
Summary
Background Mexico’s conditional cash transfer programme, Oportunidades, was started to improve the lives of poor families through interventions in health, nutrition, and education. We investigated the eff ect of Oportunidades on children almost 10 years after the programme began.
Methods
From April, 1998, to October, 1999, low-income communities were randomly assigned to be enrolled in Oportunidades immediately (early treatment, n=320) or 18 months later (late treatment, n=186). In 2007, when 1093 children receiving early treatment and 700 late treatment in these communities were aged 8–10 years, they were assessed for outcomes including physical growth, cognitive and language development, and socioemotional
development. The primary objective was to investigate outcomes associated with an additional 18 months in the programme. We used cluster-adjusted t tests and multivariate regressions to compare eff ects of programme participation for height-for-age, body-mass index (BMI), and cognitive language and behavioural assessment scores in early versus late treatment groups.
Findings
Early enrolment reduced behavioural problems for all children in the early versus late treatment group (mean behaviour problem score –0·09 [SD 0·97] vs 0·13 [1·03]; p=0·0024), but we identifi ed no diff erence between groups for mean height-for-age Z scores (–1·12 [0·96] vs –1·14 [0·97]; p=0·88), BMI-for-age Z scores (0·14 [0·99] vs 0·17 [1·06]; p=0·58), or assessment scores for language (98·8 [13·8] vs 98·4 [14·6] p=0·90) or cognition (98·8 [12·9] vs 100·2 [13·2]; p=0·26). An additional 18 months of the programme before age 3 years for children aged 8–10 years whose mothers had no education resulted in improved child growth of about 1·5 cm assessed as height-for-weight Z score (β 0·23 [0·023–0·44] p=0·029), independently of cash received.
Interpretation
An additional 18 months in the Oportunidades programme has independent beneficial effects other than money, especially for women with no formal education. The money itself also has significant effects on most outcomes, adding to existing evidence for interventions in early childhood.
Funding Mexican Ministry of Social Development and the National Institutes of Child Health and Human Development.

12 agosto, 2009

SPBE: ¿Se deben o no usar los antivirales para el tratamiento y profilaxis de Influenza en niños?: Una revisión sistemática y meta-análisis de ECAs

Published 10 August 2009, doi:10.1136/bmj.b3172Cite this as: BMJ 2009;339:b3172
Research

Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials

Matthew Shun-Shin, academic foundation year 2 doctor1, Matthew Thompson, senior clinical scientist2, Carl Heneghan, clinical lecturer2, Rafael Perera, university lecturer in medical statistics2, Anthony Harnden, university lecturer in general practice2, David Mant, professor of general practice2

1 Kadoorie Centre, John Radcliffe Hospital, Headington, Oxford OX3 9DU, 2 Oxford University Department of Primary Health Care, Rosemary Rue Building, Headington, Oxford OX3 7LF
Correspondence to: M Thompson matthew.thompson@dphpc.ox.ac.uk

Objective To assess the effects of the neuraminidase inhibitors oseltamivir and zanamivir in treatment of children with seasonal influenza and prevention of transmission to children in households.

Design Systematic review and meta-analysis of data from published and unpublished randomised controlled trials.

Data sources Medline and Embase to June 2009, trial registries, and manufacturers and authors of relevant studies.

Review methods Eligible studies were randomised controlled trials of neuraminidase inhibitors in children aged 12 in the community (that is, not admitted to hospital) with confirmed or clinically suspected influenza. Primary outcome measures were time to resolution of illness and incidence of influenza in children living in households with index cases of influenza.

Results We identified four randomised trials of treatment of influenza (two with oseltamivir, two with zanamivir) involving 1766 children (1243 with confirmed influenza, of whom 55-69% had influenza A), and three randomised trials for postexposure prophylaxis (one with oseltamivir, two with zanamivir) involving 863 children; none of these trials tested efficacy with the current pandemic strain. Treatment trials showed reductions in median time to resolution of symptoms or return to normal activities, or both, of 0.5-1.5 days, which were significant in only two trials. A 10 day course of postexposure prophylaxis with zanamivir or oseltamivir resulted in an 8% (95% confidence interval 5% to 12%) decrease in the incidence of symptomatic influenza. Based on only one trial, oseltamivir did not reduce asthma exacerbations or improve peak flow in children with asthma. Treatment was not associated with reduction in overall use of antibiotics (risk difference –0.30, –0.13 to 0.01). Zanamivir was well tolerated, but oseltamivir was associated with an increased risk of vomiting (0.05, 0.02 to 0.09, number needed to harm=20).

Conclusions Neuraminidase inhibitors provide a small benefit by shortening the duration of illness in children with seasonal influenza and reducing household transmission. They have little effect on asthma exacerbations or the use of antibiotics. Their effects on the incidence of serious complications, and on the current A/H1N1 influenza strain remain to be determined.

31 julio, 2009

A propósito de la Influenza A/H1N1: A LAVARSE LAS MANOS

NO AL PÁNICO POR LA INFLUENZA AH1N1

22 febrero, 2009

"Casas Maternas de Espera": ¿Estrategia exitosa y sostenible?


Cada año, 23.000 mujeres mueren en Latinoamérica debido a complicaciones asociadas con el embarazo, parto o puerperio. Este indicador de calidad de la salud materna está relacionado con factores tales como pobreza, limitación de la autonomía de las mujeres, fomento al matrimonio prematuro, corta edad al momento del primer parto, pobre acceso geográfico a los establecimientos de salud, y escaso uso de los servicios obstétricos. Por lo tanto; representa no solamente un indicador de la pobre situación sanitaria en la región, sino de las condiciones de inequidad y del limitado desarrollo humano.

En Latinoamérica, la primera experiencia de implementación de Casas de Espera fue reportada por el Ministerio de Salud de Nicaragua, en Estelí en 1.985, a partir de la iniciativa de un grupo de enfermeras nacionales y extranjeras. El objetivo primario fue preparar física y mentalmente a las gestantes en las técnicas para el parto psicoprofiláctico. A partir de 1.993, se convierte en un Albergue Materno, como estrategia de intervención tendiente a la reducción de la mortalidad materna, dando prioridad a las mujeres gestantes del área rural como grupo de mayor riesgo.

En el Perú, a partir de 1.997, la implementación de las Casas Maternas de Espera (Mama Wasi) viene representando una estrategia importante para mejorar el acceso a los servicios de salud materna en el ámbito rural andino y reducir la mortalidad materna y perinatal. En el Departamento del Cusco y en la Provincia de Quispicanchi, el Distrito de Quiquijana con una población total de 10.447 habitantes y bajos indicadores de salud materno-infantiles, reportó que durante el año 2.003, el 32% de todos los partos ocurridos fueron institucionalmente atendidos (69 de 219); además, se reportó la ocurrencia de una muerte materna y 10 muertes perinatales. El año 2.005 se inició la implementación de la Casa Materna de Espera en Quiquijana. Dos años después, el 87% de los partos fueron institucionalmente atendidos (257 de 296); además, se reportaron 20 muertes perinatales y ninguna muerte materna. En el 2,008 se reportó la muerte de 17 perinatos. Future Generations, a través de una subvención de Supervivencia Infantil de USAID, el Proyecto NEXOS y con la colaboración de la Universidad de Emory, llevó a cabo un estudio en el área del proyecto (Provincias de Quispicanchi, Acomayo, Canas, Canchis y Chumbivilcas) para determinar las percepciones de las mujeres usuarias de las Casas Maternas de Espera y los retos que esta estrategia enfrenta. De él, se concluye que a pesar de las mejoras en el acceso a la atención materna, existe evidencia de serios problemas en la sostenibilidad de la estrategia. Aunque la implementación y funcionamiento de las Casas Maternas de Espera está regulada por el Ministerio de Salud (R.M. 674-2006/MINSA), los costos de operación (equipos, muebles, combustible, alimentos, suministros para las mujeres usuarias) y mantenimiento no están cubiertos en los presupuestos del sector. Además, existen importantes barreras socioculturales para la aceptación de la estrategia y una percepción negativa de la mujer rural acerca de la calidad de los servicios de salud del MINSA.

Intervenciones para hacer frente a estos obstáculos y una estrecha supervisión de la estrategia son necesarias para garantizar la sostenibilidad y la continuación de la reducción de la mortalidad materna y perinatal.

18 enero, 2009

Soy un árbol

Un gran maestro franco y otro gran pintor iban paseando por un prado en la tierra de los francos, hablando de arte y pintura. Derrepente se encontraron un bosque. El que era mejor pintor le dijo al otro: "Pintar según las nuevas formas requiere tanta habilidad que si reproduces uno de los árboles de este bosque, cualquier curioso que viera la pintura y luego viniera hasta aquí, debería poder diferenciar ese árbol de los otros si quisiera".

Yo, esta pobre imagen de árbol que veis, doy gracias a Dios por no haber sido pintado con semejante intención.

Y no porque tema que de haber sido pintado a la manera de los francos, todos los perros de Estambul me habrían tomado por un árbol auténtico y se me habrían meado encima. Sino porque yo no quiero ser un árbol, sino su significado....

De: Me llamo Rojo. Orhan Pamuk

Acerca de mí

Mi foto
Soy un médico graduado de Cayetano Heredia con entrenamiento en Salud Pública, descentralización, gestión pública, calidad de servicios de salud, y cambio comunitario. Tengo 10 años de trabajo en el primer nivel de atención del sector salud y Atención Primaria de Salud; primero, en el MINSA y en los últimos 7 años, en algunos Proyectos de mejora de la gestión de los servicios de salud en el primer nivel de atención y de Supervivencia Materno-infantil.